A. Latar belakangLuka adalah hilang atau rusaknya sebagianjaringan tubuh. Keadaan ini dapa disebabkan oleh trauma benda tajamatau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik,atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong,2005).Penanganan terhadap luka bermacam-macam, tergantung darijenis dan penyebab luka tersebut. Beberapa jenis luka yang seringditemukan dalam kehidupan sehari-hari di antaranya adalah lukalecet (vulnus excoratio) dan luka iris (vulnus scissum). Hal yangbiasanya dilakukan pertama kali pada penanganan luka adalahpembersihan luka yang kemudian diakhiri dengan pemberian obatantiseptik.Vulnus (luka) adalah kerusakan, robek, atau pemisahanjaringan pada kulit yang disebabkan karena trauma mekanis, termis,atau kimiawi dengan atau tanpa disertai perdarahan (Anonimus 2005).Vulnus (luka terbuka) sering terjadi pada kuda karena kuda memilikiaktivitas motorik yang tinggi apalagi jika berada pada lingkungankandang yang tidak terawat dengan baik (Baxter, 1990).MenurutCarville, (1998) kasus vulnus biasanya disebabkan oleh trauma bendatajam (paku, sisa pohon, kawat pagar dan sebagainya) atau bendatumpul (batu, batang pohon, tali pelana dan sebagainya). Vulnusdapat dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain: saddle druck(luka dipunggung akibat pemasangan pelana yang tidak sempurna),strackle (luka di bagian medial kaki), vulnus punctio (luka akibattusukan benda tajam), vulnus serrativa (luka akibat goresan kawat),vulnus incisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnustraumatica (luka akibat hantaman benda tajam). Lukaadalah rusaknyakesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapatsubstansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul,beberapa efek akan muncul : hilangnya seluruh atau sebagian fungsiorgan, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah,kontaminasi bakteri, kematian sel (Morris dan Malt, 1995).
askep vulnus laceratum.docx
Download Zip: https://byltly.com/2vHihZ
B. Tujuan penulisan1. Tujuan UmumMahasiswa mampu mengetahuibagaiman cara melakukan asuhan keperawatan kegawatan pada gangguansistem integumen2. Tujuan khususa) Mengetahui tentang konsepvulnus.b) Mengetahui asuhan keperawatan pada vulnus.c) Mengetahuipenatalaksanaan pada vulnus
A. PENGERTIANLuka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan,dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atauhilang. Vulnus dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain:disebabkan oleh trauma benda tajam (paku, sisa pohon, kawat pagardan sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang pohon, tali pelanadan sebagainya). Vulnus saddle druck (luka dipunggung akibatpemasangan pelana yang tidak sempurna), vulnus strackle (luka dibagian medial kaki), vulnus punctio (luka akibat tusukan bendatajam), vulnus serrativa (luka akibat goresan kawat), vulnusincisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus traumatica (lukaakibat hantaman benda tajam) (Suriadi, 2007).
B. TIPE VULNUS1. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)Jenis luka inidisebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciriluka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka danmeningkatkan resiko infeksi.2. Vulnus Excoriasi (LukaLecet)Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkanlecet pada permukaan kulit merupakan luka terbuka tetapi yangterkena hanya daerah kulit.3. Vulnus Punctum (Luka Tusuk)Penyebabadalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit,merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkinrusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnuspenetrosum(luka tembus).4. Vulnus Contussum (LukaKontusio)Penyebab: benturan benda yang keras. Luka ini merupakanluka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft tissue dan rupturpada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bilakecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalamterbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.
E. PATOFISIOLOGIVulnus terjadi apabila ada suatu trauma yangmengenai tubuh yang bisa disebabkan oleh traumatis/mekanis,perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, dan gigitanhewan atau binatang. Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan beberapatanda dan gejala seperti bengkak, krepitasi, shock, nyeri, dandeformitas atau bisa juga menimbulkan kondisi yang lebih serius.Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada penyebab dan tipevulnus.Luka insisi (Incised Vulnus), terjadi karena teriris olehinstrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Lukabersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruhpembuluh darah yang luka diikat (ligasi). Luka memar (ContusionVulnus), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dandikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan danbengkak. Luka lecet (Abraded Vulnus), terjadi akibat kulitbergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidaktajam. Luka tusuk (Punctured Vulnus), terjadi akibat adanya benda,seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameteryang kecil. Luka gores (Lacerated Vulnus), terjadi akibat bendayang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. Luka tembus(Penetrating Vulnus), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanyapada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagianujung biasanya lukanya akan melebar (Puruhito dan Rubingah,1995).
9. Survey sekundera) AMPLE(1) Alergi(2) Medication(3) Pasthistory (riwayat singkat penyakit, kecelakaan, tindakan pembedahan,dan perawatan selama sakit)(4) Last time ate or drank (waktuterakhir makan dan minum)(5) Event (apa yang menyebabkan terjadinyakecelakaan ? kecelakaan kendaraan, luka bakar, dll)b) Pemeriksaanfisik (ekposure)(1) Keadaan umum:Inspeksi saat kontak pertamadengan klien (tampak keadaan umum tidak sakit, keadaan sakitringan, sakit sedang, atau lemah)(2) TTV(3) Berat badan(4) Tinggibadan(5) Kepala(a) Reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran(b) Apakahada luka, deformitas/cacat, memar, pembengkakan, tulang yang penyekkedalam(c) Apakah ada cairan yang keluar dari telinga dan hidung(d)Periksa adanya nyeri tekan(e) Ukur GCS(6) Leher(a) Tanda-tandainjury spinal(b) Apakah ada luka, deformitas/cacat, memar,pembengkakan(c) Apakah ada distensi/penggembungan dari venaleher(d) Perhatikan posisi trakhea-apakah ditengah-tengah atauterdorong kesalah satu sisi(e) Rasakan apakah ada udara di bawahkulit (empisema subkutan)(7) Dada(a) Hasil pemeriksaan EKG(b)Kecepatan nafas, upaya nafas(c) Pengembangan data(simetris/tidak)(d) Apakah ada luka, deformitas, memar, bengkak,atau depresi tulang (tulang masuk ke dalam)(e) Bunyi nafas(8)Perut(a) Apakah ada luka, memar, bengkak pada kulit atau pembesaranpada seluruh perut (distensi)(b) Apakah ada skar (bekas luka) yanglama, bising usus, peristaltik usus.(c) Nyeri pada kuadran abdomen,kekakuan atau tampak sikap pada area perut yang mengindikasipendarahan pada perut(9) Pelvis, rektum dan genital(a) Apakah adaluka, deformitas, memar(b) Apakah ada perdarahan uretra(c) Apakahada perdarahan sekitar rectum, scrotum dan vagina(d) Apakah adafraktur atau dislokasi(10) Lengan dan tungkai(a) Apakah ada luka,deformitas, memar atau pembengkakan(b) Apakah ada nyeri tekan ?apakah pasien dapat merasakan sensasi sentuhan yang anda lakukan ?pergerakan sendi(c) Nadi perifer ada/ tidak(d) Suhu anggota gerak,tangan dan kaki ? panas atau dingin(11) Punggung (a) Apakah adaluka, deformitas, memar atau pembengkakan, depresi tulang(b) Apakahada pendarahan yang berasal dari anus(c) Apakah ada nyeri tekanc)Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan serum : hal ini dilakukankarena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilanganvolume2. Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitandapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia,hipofibrinogemia, dan anemia3. Pemeriksaan elektrolit : pada pasiendengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguanNa-K pump4. Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadiasidosis metabolisme dan kehilangan protein5. Faal hati danginjal6. Elektrolit terjadi penurunan calcium dan serum,peningkatan alkali phosphate7. Serum albumin: total proteinmenurun, hiponatremia8. Rediologi : untuk mengetahui penumpukancairan paru, inhalas asap dan menunjukan factor yang mendasari ;pada pasien vulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edamaparu9. ECG : untuk mengatahui adanya aritmia
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITASISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR2013KONSEP DASAR MEDIKA.DefinisiVulnus atau luka adalah keadaan hilangnya atau terputusnyakontinuitas jaringan (Mansjoer, 2001). Luka adalah rusaknyakontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertaidengan kehilangan substansi jaringan. Luka adalah terganggunyaintregitas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya (Kozier,1992). Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normalakibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternaldan mengenai organ tertentu (Potter & Parry, 2005). Luka tusukmerupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk kedalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecilpada kulit ,misalnya luka tusuk pisau. Menusuk dan arah tusukan(Arief Mansjoer, 2000)Vulnus Ictum (punctum) adalah luka kecildengan dasar yang sukar dilihat. Disebabkan oleh tertususuk pakuatau benda yang runcing, lukanya kecil, dasar sukar dilihat, tetapipada luka ini kuman tetanus gampang masuk. Penyebab adalah bendaruncing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakanluka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusakberat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).
1. VULNUS LACERATUM 1. Pengertian. Vulnus laceratum adalahterjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadipemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibatkekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. Secara umum lukadapar dibagi menjadi 2 yaitu: 1) Simple, bila hanya melibatkankulit. 2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringandibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh traumabenda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk,trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteridibedakan berdasarkan beratnya cidera : 1) Derajat I adalah robekanadviticia dan media, tanpa menembus dinding. 2) Derajat II adalahrobekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanyamenimbulkan pendarahan yang hebat. 3) Derajat III adalah pembuluhdarah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidakbesar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehinggamasuk ke jaringan karen elastisitasnya. 2. Etiologi. Luka dapatdisebabkan oleh berbagai hal, yaitu: 1) Trauma mekanis yangdisebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit. 2)Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir. 3)Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin. 4) Truma kimia,disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zatiritif dan berbagai korosif lainnya. 3. Patofisiologi. Jenis-jenisluka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan lukaterbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunialuar, misalnya : luka lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat (vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong (vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnusaclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnuspenetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadihubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar. 2. 4. Tanda danGejala Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk (crissyndroma), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri danpendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi periferditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringatdingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapatterjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot padadaerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk diginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut lower Nepron /Neprosis, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria danureum darah meningkat. 5. Pemeriksaan Diagnostik. Pemeriksaandiagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit,pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, seldarah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanyatrauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besarsekali. 6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 1) Nyeri B. D adanyaluka. 1. Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri. 2.Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri. 3. Monitor TTV. 4.Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam. 2) Gangguanpola tidur B. D nyeri. 1. Kaji tingkat dan intensitas nyeri sertadurasi nyeri. 2. Monitor TTV. 3. Atur posisi px senyaman mungkin.3) Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot. 1. Monitor TTV. 2.Bantu px untuk melakukan aktifitas. 3. Anjurkan px untuk melakukanlatihan ROM. 4. Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas. 3.PENGKAJIAN 1. Identitas Klien. a) Identitas. Nama : WA ONDOLI Umur: 38 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Desa Banggai Status : Sudah kawin. Agama : Islam. SukuBangsa : Muna / Indonesia. Dx Medis : Vulnus Laceratum. b)Identitas Penanggung Jawab. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan: Hubungan dengan klien : Anak. 2. Riwayat Penyakit. a) KeluhanUtama. Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibatdiseruduk sapi dan masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawahyang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah lukabengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut. b) Riwayat PenyakitSekarang. Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduksapi, pada saat ia mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktupagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yangdipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px (Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darahdan langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.c) Riwayat Penyakit Dahulu. Sebelumnya px tidak pernah masuk RumahSakit dengan apa yang diderita sekarang dan juga px tidak pernahmenderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanyaberobat ke Puskesmas. 4. d) Riwayat Penyakit Keluarga. Pxmengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakitseperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.3. Pemeriksaan Fisik. a) Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15. TTV : TD : 120/80mmHg. N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 C. b) Kulit. Kebersihancukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulitkering, dan kulit sedikit kendur dan berkeriput. c) Kepala danLeher. Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak adatrauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelandan pembesaran kelenjar tyroid d) Penglihatan dan Mata. Strukturdan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih,konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan danalat bantu penglihatan. e) Penciuman dan Hidung. Struktur danbentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan danperadangan, tidak ada pergerakan cuping hidung. f) Pendengaran danTelinga. Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasanserumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan,menggunakan alat bantu pendengaran g) Gigi dan Mulut. Kebersihanbaik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidakada peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik. h)Dada, Pernafasan dan Sirkulasi. Struktur simetris, pergerakan dadakanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas, tidak adabunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak adabunyi jantung tambahan. i) Abdomen. Struktur simetris, tidak adaasites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa. j)Genetalia dan Reproduksi. Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK. 5.k) Ekstrimitas Atas dan Bawah. Struktur simetris, tidak adakelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada ekstrimitaskiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan. Skalakekuatan otot: 4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual. a)Aktifitas dan Istirahat. Di Rumah : Px memelihara sapi sebagaipekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanyamulai pukul 21.00 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidakada kesulitan menjelang tidur. Di Rumah Sakit : Px berbaringditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja,tidur siang 1 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 05.00 dantidak ada kesulitan menjelang tidur. b) Personal Hygent. Di Rumah :Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasapanjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkanlebih jika dirasa kotor. Di Rumah Sakit : Px hanya diseka olehkeluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, gantibaju + 2 hari sekali. c) Nutrisi. Di Rumah : Makan 3x sehari,dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 5 gelas sehari,tidak ada makanan pantangan dan gangguan. Di Rumah Sakit : Makan 3xsehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 5 gelas sehari. d) Eliminasi.Di Rumah : BAB tidak menentu 1 2 x sehari dengan warna kuningkecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 3 x seharidengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak adanyeri. Di Rumah Sakit : BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari,warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK3 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.e) Sexual. 6. Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiridari: 3 orang laki-laki dan 4 orang perempuan. f) Psikososial.Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengankeluarga cukup baik. g) Spiritual. Selama di rumah sakit tidakmelaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan kehendak tuhanyang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya. 5.Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan. a) Laboratorium. ( Tanggal10 Mei 2004 ) HB : 10,0 ( L: 14 18 g%, P: 12 16 g% ) Leukosit :10.800 ( 5000 10.000 /mm3 ) Massa Pendarahan : 217 ( 1 3 menit )Massa Pembekuan : 530 ( 2 6 menit ) Gula Darah Puasa : 84 ( 70 110mg/dl ) Ureum : 27 ( 10 50 mg/dl ) Kreatinin : 0,8 ( L: 0,6 1,1 P:0,5 0,9 mg/dl ) SGOT : 42 ( L: up to 25 U/I, suhu 30 C P: up to 21U/I, suhu 30C ). SGPT : 49 ( L: up to 29 U/I, suhu 30 C P: up to 22U/I, suhu 30C ). b) Pengobatan. a. Infus RL 20 tts/m. ( sebagaielektrolit ) b. Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti ) 7.ANALISA DATA NO DATA MASALAH ETIOLOGI 1. DO : a. Ada nyeri tekanpada daerah luka. b. Daerah luka tampak bengkak. c. TTV: TD :120/80 mmHg. N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 C. DS : Px mengatakanada rasa nyeri pada daerah luka jika didresing. Ganggua rasanyaman: nyeri. Adanya luka. 2. DO : Px tampak tenang, aktifitas pxhanya di tempat tidur. Skala otot. 5 5 5 3 DS : Px mengatakan tidakdapat melakukan aktifitas yang terlalu berat karena adanya rasanyeri pada daerah luka. Gangguan pola aktifitas. Adanya luka. 3. DO: Luka tampak bengkak, basah. Terdapat pus pada luka. Ada nyeritekan pada daerah luka. Daerah luka tampak berwarna kemerahan. DS :Px mengeluh nyeri saat didresing. Terjadi infeksi. Adanya luka. 8.PROSES KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Perencanaan TujuanIntervensi Rasional 1. Ganggua rasa nyaman: nyeri B. D adanya luka.DO : Ada nyeri tekan pada daerah luka. Daerah luka tampak bengkak.TTV: TD: 120/80 mmHg N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 C. DS : Pxmengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka jika didresing. Rasanyaman px terpenuhi setelah 4 hari perawatan. KE : 1) TTV normal :TD: 120/80 mmHg N : 60 84 x/m. R : 16 24 x/m. S : 36 37 C. 2) Pxtidak mengeluh nyeri tekan. 3) Luka tidak bengkak lagi. 1) UkurTTV. 2) Kaji status nyeri. 3) Atur posisi. 4) Ajarkan tehnikrelaksasi. 1) Untuk mengetahui perkemba ngan px. 2) Mengetahuitingkat nyeri yang dirasakan px sehingga mudah menentukanintervensi. 3) Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri. 4)Agar px merasa tenang dan mengurangi rasa nyeri. 2. Gangguan polaaktifitas B. D adanya luka. DO : Px tampak tenang, aktifitas pxhanya di tempat tidur. Aktifitas px kembali normal dalam 4 hariperawatan. KE : 1) Px dapat melakukan aktifitas sendiri tidak hanya1) Kaji penyebab kelemahan aktifitas. 2) Kaji tingkat mobilisasipx. 1) Untuk memudahkan intervensi yang tepat. 2) Mengetahuitingkat pergerakan px. No Diagnosa Keperawatan Perencanaan TujuanIntervensi Rasional Skala otot. 5 5 5 3 ditempat tidur. 2) Skalaotot: 5 5 3) Bantu px dalam beraktifi tas. 3) Mempercepat prosespenyembuhan 9. DS : Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitasyang terlalu berat karena adanya rasa nyeri pada daerah luka. 5 53) Rasa nyeri hilang. 3. Terjadinya infeksi B. D adanya luka. DO :Luka tampak bengkak, basah. Terdapat pus pada luka. Ada nyeri tekanpada daerah luka. Daerah luka tampak berwarna kemerahan. DS : Pxmengeluh nyeri saat didresing. Infeksi tidak terjadi dalam 4 hariperawatan. KE : 1) Luka tidak bengkak, tidak terdapat pus, tidakada kemerahan. 2) Tidak mengeluh nyeri saat didresing. 1) Bersihkanluka setiap hari. 2) Beri kompres hangat. 3) Atur posisi.Kolaborasi : 1) Beri anti biotik. 1) Mencegah penyebaran infeksi.2) Untuk mengurangi bengkak dan mengatasi nyeri. 3) Posisi yangnyaman dapat mengurangi nyeri. Kolaborasi : 1) Membunuh kumanpenyebab infeksi. 10. NO IMPLEMENTASI EVALUASI 1. Tanggal 10 Mei2004. 1) Mengukur TTV. 2) Mengkaji status nyeri. ( nyeri sedang )3) Mengatur posisi. 4) Mengajarkan tehnik relaksasi. Tanggal 10 Mei2004. S : Px mengatakan lukanya masih nyeri, pada saat didresingatau ditekan. O : Px tampak meringis menahan nyeri dengan skala 2 (sedang ) A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. S: Px mengatakan dapat melakukan aktifitasnya sendiri. O : Px tampaktenang. A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan. S : Pxmengeluh lukanya sakit saat didresing. O : Luka tampak masih basah,bengkak, terdapat pus, berwarna kemerahan, dan ada nyeri tekan. A :Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. 2. 1) Mengkajipenyebab kelemahan aktifitas. 2) Mengkaji tingkat mobilisasi px. 3)Membantu px dalam beraktifitas. 3. 1) Membersihkan luka setiaphari. 2) Memberi kompres hangat. 3) Mengatur posisi. Kolaborasi :1) Memberi anti biotik. (Standacillin) 2ff7e9595c
Comments